Caso clínico 6 - Nefrología

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Caso clínico 6.

Paciente femenino de 79 años de edad que reside en un asilo para ancianos y es llevada al hospital debido a agudeza mental disminuida. Había evolucionado bien hasta que presentó fiebre relacionada con una infección de la parte alta de las vías respiratorias. Comió poco y luego de 3 días mostró menor capacidad de respuesta. Se le había tratado con antibióticos, pero no con líquidos por vía intravenosa. El examen físico manifista una anciana desorientada y con embotamiento de la sensibilidad; la presión arterial es de 110/78 mmHg en posición supina, y de 108/80 mmHg sentada; la frecuencia cardiaca es de 96/min, la frecuencia respiratoria de 20/min y la temperatura de 39.1°C (102°F). Muestra turgencia inadecuada de la piel, ambos campos pulmonares están limpios a la auscultación y el ritmo cardíaco es regular, sin soplos ni galopes; no se encuentran masas en el abdomen ni edema periférico. Los resultados de los estudios de laboratorio en suero son:

• Na+: 167 meq/L
• K+: 4.3 meq/L
• Cl-: 120meq/L
• HCO3-: 29 mmol/L
• Nitrógeno uréico sanguíneo (BUN): 26 mg/100ml
• Cr: 1.0/100ml
• Glucosa: 100mg/100ml
• Hemoglobina: 18.1 g/100ml

• Osmolaridad urinaria: 550 mosm/kg

¿De qué modo el interrogatorio y el examen físico ayudan a identificar los mecanismos fisiopatológicos de los cuales depende la hipernatremia?

El interrogatorio, el examen físico y los datos de laboratorio orientan hacia pérdidas extrarrenales excesivas de agua e ingestión inadecuada de agua. Esta paciente presenta pérdidas insensibles relacionadas con fiebre. Se estima que por cada 1°F de aumento de la temperatura corporal por arriba de 100°F (37.38°C) se pierden en forma de sudor 1000 ml adicionales de agua libre de electrolitos. En circunstancias normales las pérdidas insensibles promedian 500 ml/día. En esta paciente el embotamiento de la sensibilidad ha disminuido la percepción de la sed, que en circunstancias normales impulsaría a ingerir agua cuando el sodio sérico alcanza los límites superiores a 145 meq/L.

¿Cuál ha sido la causa del cambio del estado mental de esta paciente?

Se pierde agua libre de electrolitos en proporción con la distribución normal de agua entre los compartimientos de líquido extracelular e intracelular. Dado que dos tercios de agua corporal están en el compartimiento intracelular, casi todas las pérdidas ocurren allí y causan deshidratación celular y estado mental alterado. La deshidratación cerebral inicialmente causa confusión y embotamiento de la sensibilidad, pero podría progresar hacia crisis convulsivas o coma.

Si la osmolaridad urinaria de esta paciente fuera de 150 mosm/kg, ¿qué otras enfermedades deben considerarse como causas probables de la hipernatremia?

 La osmolaridad urinaria alta indica que los riñones conservan agua de manera apropiada como respuesta a la hipernatremia. En esta paciente una osmolaridad baja indicaría pérdida renal en lugar de extrarrenal de agua libre de electrolitos. Las pérdidas renales se relacionan con osmolaridad urinaria menos que máxima y las pérdidas extrarrenales se acompañan de cifras máximas (por lo general >500 mosm/kg en pacientes hospitalizados). La diabetes insípida central o nefrogénica puede causar hipernatremia si se relaciona con decremento de la percepción de la sed o con disminución del acceso a agua.

¿Cómo debe tratarse la hipernatremia de esta paciente?

La rehidratación por vía oral es el método preferido de reabastecimiento de agua libre de electrolitos. Eso es imposible en esta paciente debido al embotamiento de la sensibilidad, de modo que debe usarse dextrosa al 5% en agua por vía intravenosa. Es necesario restituir alrededor de 50% del déficit de agua en el trascurso de las primeras 24 horas y el resto se corregirá durante las 24 - 48 horas siguientes. La corrección demasiado rápida suele llevar a edema cerebral debido a la acumulación de osmoles idiogénicos dentro de las células cerebrales que han servido para defender contra la contracción del volumen celular.