Caso Clínico 3 - Cardiología

¡ALO A TODOS!

Les traigo un caso clínico con una breve revisión de caso, espero les sea de ayuda...

CASO CLÍNICO #3.

Paciente femenino de 63 años de edad con antecedente de diabetes mellitus e hipertensión, acude a la sala de urgencias quejándose de falta de aliento. Informa que empezó a tener dificultad para respirar durante la semana anterior y eso ha progresado hasta el grado en que ya no puede subir un tramo de escaleras sin sentir disnea. Previamente podía caminar 5 cuadras antes de presentar disnea. Niega anteedentes de enfermedad cardíaca o plmonar, tos o hemoptisis, dolor en el tórax, hinchazón de las extremidades o fiebre. No toma medicamentos. Los signos vitales son: temperatura de 37.0°C (98.6°F), presión arterial de 170/90 mmHg, pulso de 95/min, frecuencia respiratoria de 22/min y saturación de oxígeno de 92% en aire ambiente. La exploración revela crepitación en las bases de ambos pulmones y el examen ardíaco muestra un punto de impulso máximo en el sexto espacio intercostal en la línea medioaxilar. No se observan dedos en palillo de tambor, cianosis, ni edema de las extremidades. Las radiografías del tórax revelan nebulosidad perivascular, edema intersticial y silueta cardíaca agrandada.

¿Qué enfermedad debe incluir el diagnóstico diferencial?

Es una paciente con disnea de inicio reciente, taquipnea, hipoxemia limítrofe, crepitación, edema pulmonar intersticial y cardiomegalia, el diagnóstico diferencial comprende enfermedad tanto cardíaca como pulmonar, y debe icluir infecciones pulmonares, edema pulmonar, hemorragia/contusión pulmonar, neumotórax, embolia pulmonar, deterioro mecánico de la ventilación, anemia, sepsis e insuficiencia cardíaca aguda.

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Edema pulmonar cardiogénico agudo.

La disnea aguda de esta paciente en presencia de crepitación, edema pulmonar y cardiomegalia sugiere una exacerbación aguda de insuficiencia cardíaca crónica. La diisfunción sistólica es la causa más frecuente de edema pulmonar cardiogénico y se debe mas a menudo a arteriopatía coronaria, hipertensión, valvulopatía cardíaca o cardiomiopatía dilatada idiopática. Sin embargo, la hipertensión y la diabetes de larga evolución, la cardiomegalia, la edad avanzada y el sexo femenino de esta paciente aumentan la probabilidad de disfunción diastólica. 

La disfunción diastólica aguda puede ocurrir durante episodios de isquemia o con hipertensión. La presión arterial alta durante un episodio de insuficiencia cardíaca congestiva debe suscitar la sospecha de disfunción diastólica.

¿Qué pruebas podrían confirmar el diagnóstico?

Un ecocardiograma es la prueba diagnóstica más importante en el estudio de insuficiencia cardíaca congestiva reciente. Permite distinguir causas posibles, así como la gravedad de la enfermedad. Una fracción de expulsión preservada y la hipertrofia del ventrículo izquierdo en la ecografía deben apoyar el diagnóstico clínico de disfunción diastólica. Además, en el estudio de la disnea de esta paciente deben considerarse: gases arteriales, péptido natriurético tipo B en el plasma, biometría hemática completa (para determinar anemia), electrolitos séricos (para determinar disfunción renal) y electrocardiograma de 12 derivaciones (para determinar isquemia/infarto).

¿Cuál es el manejo más apropiado para esta paciente?

Los pacientes con hipoxemia aguda deben recibir oxígeno complementario, independientemente de la causa. Si es necesario, puede usarse ventilación con presión positiva sin penetración corporal. Suele utilizarse sulfato de morfina por vía intravenosa para disminuir las eferencias simpáticas; eso puede reducir la ansiedad de la paciente y el tono vascular, lo cual reduce las presiones de llenado y mejora del gasto cardíaco. Los diuréticos de asa, como furosemida, son importantes en el tratamiento de edema pulmonar cardiogénico agudo, lo que lleva a reducción del volumen y mejoría de la dinámica de la presión cardiopulmonar. En presencia de enfermedad resistente a tratamiento es posible considerar apoyo inotrópico con dopamina, dobutamina o milrinona. Cuando se sospecha de isquemia miocárdica está indicado el procedimiento apropiado.