Caso clínico 4 - Cardiología

¡ALO A TODOS!

Este caso es muy frecuente, así que seguramente verán alguno en su práctica diaria... ¡Tomen nota!

Caso clínico #4

Paciente femenino de 85 años de edad en quien dos meses antes se practicó intervención quirúrgica para tratar cáncer de colon, es llevada a la clínica por su hija, porque se ha quejado de hinchazón dolorosa de la pierna izquierda. La pacente dice haberse sentido por lo demás bien, salvo por dolor, hinchazón y enrojecimiento en la parte alta de la pantorrilla izquierda, de dos semanas de evolución. Niega antecedente de problemas similares y traumatismo agudo o repetitivo en el área; dice que, de hecho, desde que se le operó ha evitado hacer ejercicio o caminar innecesariamente. También niega cualquier otro antecedente médico o quirúrgico, toma atenolol y aspirina a diario. Los signos vitales son: temperatura de 37°C (98.6°F), presión arterial de 135/90 mmHg, pulso de 60/min; y frecuencia respiratoria de 12/min. La exploración física no muestra distensión venosa yugular; los campos pulmonares están limpios, la frecuencia y el ritmo cardíacos son regulares, sin soplos, frotes o galopes, y el abdomen es normal. La pantorrilla izquierda muestra edema con signo de Godete, y aproximadamente 4 cm más de circunferencia que la derecha. Está eritematosa en la cara posterior e hipersensible a la palpación. Los exámenes neurológicos y de la piel no revelan hallazgos importantes.

¿Qué enfermedades debe incluir el diagnóstico diferencial?

El diagnóstico diferencial de dolor e hinchazón en una extremidad inferior incluye:

• Celulitis.
• Trombosis venosa profunda.
• Lesión de la rodilla.
• Linfangitis u obstrucción linfática.
• Distensión o desgarro muscular.
• Quiste poplíteo (de Baker).
• Tromboflebitis superficial.
• Insuficiencia venosa.

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Dada la presentación clínica, el diagnóstico más probable es trombosis venosa profunda.

¿Qué otros factores de riesgo se relacionan con incidencia mayor de esta enfermedad?

Además de trombofilia hereditaria (factor V de Leiden, deficiencia de proteínas C y S, deficiencia de antitrombina III, mutación del gen que codifica para la protrombina, etc.), se han identificado diversos factores de riesgo adquiridos para la trombosis venosa profunda:

• Síndrome de anticuerpos antifosfolípido.
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Terapia de reemplazo hormonal.
• Hiperhomocisteinemia.
• Hiperviscosidad.
• Inmovilización.
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Leucocitosis.
• Enfermedad maligna.
• Trastornos mieloproliferativos.
• Síndrome nefrótico.
• Anticonceptivos orales.
• Hemoglobinuria paroxística nocturna.
• Embarazo.
• Presencia de un catpeter venoso central.
• Anemia de células falciformes.
• Intervención quirúrgica (en especial ortopédica).
• Tamoxifeno.
• Traumatismo.

¿Qué análisis clínicos o estudios de imagen, o ambos, podrían confirmar el diagnóstico?

Si bien la prueba estándar para diagnosticar trombosis venosa profunda es la venografía con medio de contraste, conlleva demasiada penetración corporal como para usarla con regularidad. La ultrasonografía con compresión es la prueba de primera línea para usar; tiene un valor predictivo positivo de 94%. Si esta paciente tuviera resultados negativos en la ultrasonografía con compresión, estaría indicado repetir el estudio, dada la alta sospecha clínica de trombosis venosa profunda con base en la puntuación de Wells. La pletismografía de impedancia es otra alternativa sin penetración corporal usada principalmente en presencia de trombosis venosa profunda recurrente. Una evaluación de dímero D a menudo se utiliza en clínica para ayudar a excluir la trombosis venosa profunda debido a su sensibulidad muy alta. Está en estudio la venografía con resonancia magnética, y aunque tiene sensibilidad y especificidad altas, el costo y la disponibilidad impiden su uso regular.

¿Cuál es el manejo más apropiado para esta paciente?

Todo paciente con trombosis venosa profunda aguda debe trtarse inicialmente con heparina no fraccionada por vía intravenosa, heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) o heparina por vía intravenosa en dosis ajustadas durante al menos 5 días.

La warfarina en general puede iniciarse junto con la heparina, una vez que el tiempo parcial de tromboplastina es terapéutico durante 24 horas. La heparina se debe suspender cuando la razón internacional normalizada (INR) de la paciente haya sido terapéutica durante 2 días consecutivos de tratamiento con warfarina. La anticoagulación por vía oral con warfarina se continúa por 3-6 meses en pacientes con causas estrechamente relacionadas no limitadas con el tiempo (por ejemplo cáncer y trombofilia) o durante más tiempo para la trombosis venosa profunda recurrente. 

Está indicado un filtro en la vena cava inferior si existe contraindicación para terapia con anticoagulación por vía oral, o fracaso, o una complicación de la misma, en pacientes con trombosis de vena proximal o embolia pulmonar (o con alto riesgo de presentarla).