Varón de 41 Años con Síndrome Confusional Agudo y Cuadro Febril - PREGUNTA

PREGUNTA

Historia clínica. Anamnesis.

Varón de 41 años, trabajador de la construcción, fumador ocasional con sobrepeso grado II, sin otros antecedentes familiares o personales de interés. Intervenido de fístula anal hace 10 años. No alergias medicamentosas conocidas. Acude a urgencias por cuadro febril de una semana de evolución, de hasta 40ºC junto con escalofríos que cede parcialmente a paracetamol y malestar general siendo dado de alta con juicio clínico de cuadro vírico. Reingresa una semana después por cuadro de disminución del nivel de consciencia con pérdida de conocimiento de segundos de duración recuperada de forma espontánea, sin movimientos tónico-clónicos ni pérdida de control de esfínteres, junto con persistencia del cuadro febril. En la anamnesis dirigida por órganos y aparatos, el paciente niega sintomatología cardiorrespiratoria, abdominal, genito-urinaria, osteoarticular o cutánea. El paciente vivía en ambiente urbano, negaba la realización de viajes recientes ni contacto con animales.

Exploración física.

Tª: 38.5ºC; TA: 130/76; 110 lpm. Sat02: 98%. 

El paciente presentaba buen estado general, se encontraba consciente, orientado, bien hidratado y perfundido. Adecuada tolerancia al decúbito, eupneico a la conversación. No se apreciaban adenopatías laterocarvicales, supraclaviculares, axilares o inguinales. No presentaba nódulos tiroides ni bocio. Orofaringe normal. No lesiones cutáneas. La auscultación cadiorrespiratoria mostró corazón rítmico a 110 lpm, tonos apagados, sin soplos ni extratonos con disminución de murmullo vesicular en bases, resto conservado. El abdomen mostraba aspecto globoso, era blando y depresible a la palpación, sin masas ni megalias, con molestias difusas en hipogastrio. Blumberg negativo y Murphy negativo. Puñopercusión renal bilateral negativa. No edemas en miembros inferiores, con pulsos pedios conservados y simétricos. A la exploración neurológica presentaba pupilas isocóricas, normorreactivas. Movimientos oculares conservados. Pares craneales conservados. No pérdida de fuerza ni sensibilidad. No signos meníngeos. No focalidad neurológica. Marcha estable. No dismetría ni disdiadococinesia. No lesiones cutáneas.

Pruebas complementarias.

En urgencias se extrajo analítica urgente con hemograma sin alteraciones en la serie roja, con leucocitos 23.300 (92% PMN; neutrófilos absolutos: 21.020) y plaquetas normales. En la bioquímica presentaba urea de 34 mg/dl con creatinina de 1,6 mg/dl. Los iones eran normales. Destaca una bilirrubina total de 1.5 mg/dl con elevación moderada de transaminasas (GOT: 75 U/L y GPT: 108 U/L) con PCR de 214 mg/l. La coagulación era normal. Se realizó sedimento de orina con 15-30 leucocitos/campo y nitritos positivos. En la radiografía de tórax destacaba una silueta cardiomediastínica en el límite superior de la normalidad, sin condensaciones neumónicas. Se completó estudio con ecografía abdominal que no muestra alteraciones de interés. Se solicitaron hemocultivos seriados y urocultivos y se inició antibioterapia de forma empírica con Amoxicilina/Clavulánico 875/125 mg/dl.

Figura 1. Microorganismo encontrado con tinción de Gram.

¿Cuál es su diagnóstico? ¿Cuáles son las medidas a seguir?

BIBLIOGRAFÍA.

L. Martínez Martínez, M. Romero Correa, Á. Domínguez Castellanos, Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna, Unidad de Gestión Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología, Clínica.

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla