Varón de 41 Años con Síndrome Confusional Agudo y Cuadro Febril - RESPUESTA

Respuesta

Figura 1. Absceso hepático.

Figura 2. Absceso de pared abdominal secundario a diverticulitis aguda (flechas blancas).

Diagnostico diferencial.

Nos encontramos ante un paciente que presenta cuadro febril de aproximadamente dos semanas de evolución de hasta 40ºC, de predominio vespertino, junto con síndrome confusional asociado a la fiebre, taquicardia, deterioro de la función renal, y elevación de reactantes de fase aguda, por lo que podemos afirmar que estamos ante un cuadro de sepsis grave de posibles focos primarios: 

- De origen urinario: el paciente presenta molestias en hipogastrio con sedimento de orina patológico, que podrían justificar el cuadro clínico. 

- De origen abdominal: a pesar de que se realiza ecografía abdominal que resulta normal, nuestro paciente presenta sobrepeso grado II, por lo que la rentabilidad de la ecografía desciende, sin poder descartar foco infeccioso a ese nivel. 

Menos probables parecen el origen cardiovascular o neurológico, dada la ausencia de hallazgos patológicos a la exploración física.

Evolución.

El paciente ingresó en planta, persistiendo el cuadro febril pese a antibioterapia, de predominio vespertino, de hasta 39.5ºC. Se recibieron hemocultivos provisionales donde se informaba del crecimiento de un bacilo gram-negativo pendiente de identificación, con urocultivo negativo. Dada la alta sospecha de foco intraabdominal se solicitó TAC abdominal con contraste intravenoso donde se objetivó una lesión hipodensa mal definida, posiblemente multiseptada en segmentos VI y VII hepáticos con eje craneocaudal de 8,6 cm aproximadamente sin alteraciones de la vía biliar.

Se aumentó la dosis de Amoxicilina/Clavulánico 2 gramos cada 8 horas. A los 5 días se informa de crecimiento en hemocultivos de Bacteroides fragilis. Clínicamente, el paciente se mantuvo con febrícula pese a antibioterapia dirigida, por lo que se decidió junto con radiología intervencionista drenaje percutáneo con control radiológico para evacuar el absceso hepático. Tras el procedimiento, los parámetros inflamatorios descienden y la fiebre desaparece finalmente. 

Asimismo, tras hidratación intensiva, la función renal se normaliza. A los 10 días se realizó nuevo estudio radiológico para ver evolución de la lesión, con disminución del eje cráneocaudal, permitiendo la retirada del drenaje sin complicaciones.

El paciente se mantuvo estable desde el punto de vista hemodinámico, siendo dado de alta con antibioterapia oral (Amoxicilina/Clavulánico 875/125 mg cada 8 horas oral durante 6 semanas completas) con revisión en consultas externas a la finalización del ciclo antibiótico. 

A los 30 días del alta médica, el paciente volvió a consultar en el servicio de Urgencias por y dolor abdominal de 3 días de evolución, localizado en hipogastrio, intermitente, acompañado de fiebre de hasta 39ºC. El paciente no refería molestias urinarias ni otra sintomatología. A la exploración, presentaba dolor selectivo a la palpación en hipogastrio y fosa ilíaca izquierda sin signos de peritonismo con ruidos hidroaéreos presentes. Dados los antecedentes del paciente se solicitó de forma urgente TAC abdomen con contraste donde se objetivó diverticulitis aguda con absceso en pared. El paciente es intervenido de forma urgente, sin complicaciones inmediatas.

Diagnóstico final.

-Sepsis grave de origen abdominal: absceso hepático por Bacteroides fragilis drenado de forma percutánea. 

-Diverticulitis aguda con absceso de pared. 

-Insuficiencia renal de origen prerrenal resuelta en el contexto de sepsis grave.

Discusión.

Las infecciones intraabdominales suelen desarrollarse tras la perdida de la barrera anatómica normal, consecuencia de una posible perforación (divertículos, apéndice, úlceras), por debilidad de la pared abdominal (isquemia intestinal, tumores) o por procesos inflamatorios (enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis). 

Suelen evolucionar bien hacia peritonitis secundarias o bien mediante la formación de abscesos. Los abscesos abdominales más frecuentes son los intraperitoneales (75%) frente al 25% que suponen los abscesos viscerales; de estos, los abscesos hepáticos son los más frecuentes, suponiendo hasta el 50%. Los abscesos hepáticos piógenos tienen una incidencia anual de 2.3casos/100.000 habitantes, siendo más frecuentes en hombres que en mujeres (3.3/1.3 por 100.000 habitantes). 

Como factores de riesgo para su desarrollo encontramos la diabetes (formación de abscesos criptogénicos), los trastornos de la vía biliar o páncreas, el transplante hepático, las inmunodeficiencias o la anemia falciforme.

El origen biliar es el más frecuente (40%-60%) ya sea por infección de la vía biliar, obstrucción al drenaje biliar o por presencia de tumores malignos permitiendo la difusión bacteriana intraparenquimatosa; seguido de la siembra a través de la vena porta (25%), la diseminación hematógena (20%) la formación de abscesos por contigüidad (tras traumatismos, cirugía, estudios endoscópicos). En un 20% de los casos no se encuentra el origen. 

La localización de los abscesos suele ser en los lóbulos hepáticos derechos hasta en un 65% de los casos, debido a la especial vascularización del hígado. Desde del punto de vista microbiológico, pueden estar causados por microorganismos entéricos facultativos (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Streptococcos grupo viridans, Enterococo faecalis) o bien por microorganismos anaerobios (subestimados por dificultad para el cultivo), como en el caso que nos ocupa. 

En muchos casos, son abscesos de origen polimicrobiano. Para su diagnostico, nos basamos en estudios de laboratorio (Leucocitosis con neutrofilia, elevación de bilirrubina, fosfatasa alcalina y enzimas hepáticas) y estudios de imagen: ecografía abdominal (indicada para valoración de hipocondrio derecho, TAC de abdomen (visualizamos una imagen hipodensa con edema alrededor) y RMN de abdomen (para diferenciar abscesos de masas hepáticas en caso de duda diagnóstica). 

El tratamiento esta basado en la antibioterapia empírica hasta obtención de hemocultivos con Amoxicilina/clavulánico 2gr/125 mg cada 6-8 horas vía intravenosa (levofl oxacino 500 mg cada 24 horas + metronidazol 500 mg cada 8 horas en pacientes alérgicos a penicilina) durante 4-6 semanas. El drenaje percutáneo está indicado en abscesos únicos, accesibles, de hasta 7-8 cm. 

Se optara por cirugía si el absceso se encuentra loculado, hay múltiples abscesos o el tamaño es superior a 8 cms. 

La sepsis grave, con mala evolución pese a tratamiento médico intensivo, será indicación de tratamiento quirúrgico, independientemente de su tamaño. El pronóstico estará marcado por la necesidad de drenaje quirúrgico, la malignidad de la lesión y en el caso de las infecciones por anaerobios, conllevando una mortalidad que oscila entre el 2% y el 15%.

¿Qué aporta el caso?

El interés de este caso radica en la evolución del paciente, presentando un absceso intraabdominal visceral en hígado en el contexto de cuadro febril y posteriormente diverticulitis que precisó intervención quirúrgica a los 30 días del diagnóstico; identificándose antes el foco secundario (absceso hepático) que el primario (diverticulitis).

BIBLIOGRAFÍA.

L. Martínez Martínez, M. Romero Correa, Á. Domínguez Castellanos, Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna, Unidad de Gestión Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla