CASO CLÌNICO 2 - Dermatologìa

¡ALO A TODOS!

Bienvenidos una vez más a este blog dedicado a temas médicos, como ya habrán notado; de nuevo les traigo un caso clínico (sí, tipo ENARM... ya después les brindaré otros más extensos). Realmente es un tema muy conocido por todos y no creo que les sea difícil el diagnóstico, ya tienen la ventaja, saben que es sobre dermatología. Comencemos...

CASO CLÍNICO 2.

Paciente masculino de 52 años de edad que acude con el dermatólogo después de que su esposa le detectó una lesión oscura y sangrante en la espalda. El paciente no se había percatado de la lesión, hasta que su esposa lo hizo. Al interrogar con mayor detalle a la esposa, informa que vio por primera vez la lesión algunos meses antes. Desde entonces la lesión ha cambiado de forma y ella se preocupó más cuando se percató que sangraba. El paciente niega antecedentes de lunares atípicos y cualquier antecedente familiar de cáncer cutáneo. Comenta que solía pasar los veranos trabajando como socorrista cuando era mucho más joven y que rara vez usó bloqueador solar. En la exploración física se observa una lesión asimétrica de 7 mm con bordes irregulares y color no uniforme en la parte superior derecha de la espalda.

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Melanoma. Es una lesiòn pigmentada asimétrica, cambiante, con bordes irregulares, de color no uniforme y diámetro >6 mm debe sugerir melanoma. Las lesiones suelen encontrarse en el tronco en varones y en las piernas en mujeres. Por lo general sólo se trata de una lesión y hasta un 50% surge en piel de aspecto normal. 

Las características del melanoma son: 

• Forma asimétrica.
• Irregularidades en el borde.
• Color no uniforme.
• Diámetro >6 m.
• Agrandamiento.

El melanoma maligno es una neoplasia de las células productoras del pigmento cutáneo, los melanocitos. Constituye el 2% de todos los cánceres. es de 6-7 veces más frecuente en la raza blanca que en negros y orientales.

¿Cuál es la frecuencia por edad y sexo?

Es un tumor predominantemente del adulto. Su desarrollo en niños es raro, generalmente desarrollados sobre nevos congénitos. No existe diferencias significativas en la frecuencia por sexos.

¿Cuáles son algunos de los factores de riesgo para esta enfermedad?

• Exposición excesiva a la luz solar.
• Piel sensible a la luz solar (piel clara).
• Antecedente familiar de melanoma o síndrome de nevo displásico.
• Xeroderma pigmentoso.
• Gran número de nevos (comunes o atípicos).
• Nevos displásicos.

Según Fitzpatrick, los factores de riesgo para melanoma son:

• Lunares: atípicos (nevo atípico) (>5).
• Lunares: comunes (numerosos, >50).
• Pelo rojizo y pecas (a menudo estas personas tienen pocos lunares o ninguno).
• Incapacidad para broncearse: fototipos de piel I (siempre se quema, nunca se broncea) y II (siempre se quema, bronceado mìnimo), segùn la clasificación de Fitzpatrick.
• Quemadura por luz solar: quemadura grave por luz solar, en especial antes de los 14 años de edad.
• Antecedentes familiares de melanoma.

¿Cuáles son los subtipos de esta enfermedad?

1. De extensión superficial: lesión plana con distintos tonos de pigmentación, borra las líneas normales de la piel o muestra engrosamiento queratósico en parte o en la totalidad de la lesión. (70% de los melanomas).
2. Nodular: Tumor saliente de superficie lisa o vegetante, de color negro o azuloso, que carece de pigmentación macular que rodea a las lesiones. Es una neoplasia de gran malignidad y con mucha tendencia a la diseminación.
3. Acral-lentiginoso: más frecuente en varones, asiáticos y afroamericanos. Aparece en palmas de las manos, plantas de los pies, mucosas y uñas.
4. Lentigo maligno: (también llamado melanosis precancerosa de Dubreuilh o peca melanocítica de Hutchinson) es una forma de inicio poco común. Después de una evolución de varios años, la lesión tiene algunos centímetros de extensión y característicamente presenta una combinación e colores pardo y negro alternado con áreas no pigmentadas. No existen alteraciones de la superficie, ni infiltración en la primera etapa de la lesión. La induración en alguna área de la mancha o el desarrollo de una ùlcera o de una tumoración, indican progresiòn a melanoma invasor. Tiene forma "geográfica" y ocurre en áreas expuestas a la luz solar.

¿Cómo se trata esta enfermedad?

Tomando en cuenta la distinta agresividad de los diferentes tipos de cáncer cutáneo, las modalidades del tratamiento y la extensión del mismo variarán en relación con el comportamiento biológico del tumor y su localización, extensión, edad del paciente y estado clínico general.

Ante la sospecha de melanoma debe efectuarse una biopsia excisional para confirmar el diagnóstico. Suele indicarse biopsia incisional para lesiones grandes o si la sospecha de melanoma es leve. Después de confirmar el diagnóstico el área se debe extirpar con márgenes apropiados. Los márgenes recomendados se apoyan en el grosor del tumor. Se recomiendan biopsias de ganglio centinela para tumores >1 mm de grosor o con datos histológicos de riesgo alto. Debe considerarse usar terapia coadyuvante en presencia de riesgo alto de enfermedad metastásica. Aún están en elucidación las estrategias óptimas de terapia coadyuvante, pero las opciones son interferón alfa o vacunas contra melanoma. Èstas últimas aún se prueban en estudios clínicos. Debe iniciarse quimioterapia sistémica para enfermedad metastásica.

• MELANOMA: Cirugía.
• CARINOMA:
• Radioterapia.
• Cirugía.
• Criocirugía.
• Curetaje conelectrodesecación.
• Cirugía de Mohs.
• 5-fluoruracilo: sólo en queratosis actínicas enfermedad de Bowen o carcinomas basocelulares muy superficiales.

¿Cuál es su pronóstico?

El pronòstico se basa en las características clínicas de la lesión y los datos histológicos según la escala de Clark:

• NIVEL 1: Confinamiento de las células neoplásicas a la epidermis (melanoma in situ).
• NIVEL 2: Invasión de la dermis superficial (papilar).
• NIVEL 3: Invasión de la unión de la dermis papilar con la dermis reticular.
• NIVEL 4: Invasión de la dermis profunda (reticular).
• NIVEL 5: Invasión del tejido celular subcutáneo.

Breslow valoró el pronóstico de los melanomas en relación al espesor máximo e la lesión, medido por medio del microscopio. Esta medida en mm es el indicador más preciso para el pronóstico, el tipo y la amplitud del tratamiento quirúrgico.

BIBLIOGRAFÌA:

"Lecciones de dermatología", Amado Saúl, 14a edición.

"First Aid - Casos para el USMLE Paso 2 CK", Le, Schabelman, Shivaram, Klen, Mc Graw-Hill.

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