Resumenes de Dermatología - Dermatosis virales pt. I

¡ALO A TODOS!

El día de hoy seguimos con el área de dermatología pero comenzamos con el topic de “Dermatosis virales” donde veremos las 3 más frecuentes. En el caso de que estén por presentar el ENARM o MIR, les puedo decir que es un tema complejo pero lo más importante siempre será aprender a diferenciarlos clínicamente (signos y síntomas). E insisto, si eres una persona que no se encuentra dentro del área de salud, siempre consulta a tu médico ante cualquier duda, NO te automediques por favor. Comencemos…

HERPES VIRUS

·         Dentro de este grupo están:

o   Herpes simple.

o   Varicela zóster.

o   Epstein Barr virus (mononucleosis infecciosa).

o   Linfoma de Burkitt.

o   Citomegalovirus.

o   Herpes virus tipo 8 (relacionado con el sarcoma de Kaposi en pacientes con SIDA).

·         HERPES SIMPLE.

o   Tipos:

§  1: Generalmente afecta de la cintura para arriba.

§  2: Generalmente afecta de la cintura para abajo.

o   Muy frecuente.

o   No deja inmunidad: por lo tanto las recidivas son frecuentes.

o   Periodo de incubación: 2 – 20 días (pasa inadvertida en el 95% de los casos).

o   Primoinfección:

§  Tipo 1: gingivoestomatitis, queratoconjuntivitis, eczema herpético (vesículas diseminadas), panadizo herpético (lesiones vesiculocostrosas en la punta de los dedos).

§  Tipo 2: las lesiones aparecen en pene, escroto, vulva, vagina, periné o regiones glúteas. (Transmisión sexual).

§  Generalmente se curan en 10 a 15 días.

o   Periodo de latencia:

§  Un nuevo brote dependerá del estado de inmunidad del paciente.

§  El virus permanece indefinidamente en los ganglios radiculares.

o   Factores que determinan un nuevo brote:

§  Estados febriles.

§  Infecciones.

§  Asoleadas.

§  Medicamentos inmunodepresores.

§  Leucemias.

§  SIDA.

§  Cambios de temperatura.

§  Problemas emocionales.

o   Cuadro clínico:

§  La gente la llama coloquialmente “fuegos” cuando aparecen en los labios.

§  Racimos de vesículas sobre un fondo eritematoso.

§  Aparición brusca, pero erosionan muy rápido por lo que a veces solo encontramos exulceraciones cubiertas por costras mielicéricas.

§  Ardor.

§  Topografía habitual del tipo 1: labios, comisuras labiales, mucosa labial, lengua.

§  Duración de lesiones: 7 días (excepto en inmunodeprimidos, donde puede llegar a durar hasta 1 mes).

o   Complicaciones:

§  Impetiginización (más frecuente).

§  Pústulas y costras mielicéricas.

§  Viscerales (raras): queratoconjuntivitis (perforación corneal) o encefalitis.

o   Diagnóstico:

§  Clínico.

§  Biopsia: vesículas intraepidérmicas por degeneración balonizante de células espinosas e inclusiones citoplasmáticas.

o   Tratamiento:

§  Muchas veces involucionan espontáneamente (sin tratamiento).

§  No existe ningún tratamiento que asegure no volver a tener recaidas.

§  Secar lesiones con suero fisiológico o agua de manzanilla. Posteriormente aplicar polvos secantes que llevan talco y óxido de zinc.

§  NO USAR: merthiolate, violeta de genciana y corticoesteroides; ya que los primeros 2 manchan la piel y el último puede producir complicaciones más severas (úlcera corneal).

§  No existen medicamentos 100% efectivos, lo único que se logra es acortar su evolución: idoxiuridina, isoprinosine, rivavirina, amantadina, Aciclovir.

§  Estos medicamentos deben usarse ÚNICAMENTE cuando el herpes es muy extenso o en personas inmunodeprimidas.

§  Aciclovir dosis: 5mg/kg VO por 5 – 10 días (200mg al día aproximadamente).

§  Nuevos medicamentos:

·         Famciclovir.

·         Valaciclovir: 1gr, 3/día por 7 días (actúa contra CMV).

·         Gamciclovir: 1000mg, 3/día.

·         Foscarnet.

Herpes simple tipo 1

Herpes genital tipo 2

·         HERPES ZÓSTER.

o   Causado por el virus varicela-zóster.

o   Generalmente el 1er contacto es en la infancia: da varicela.

o   Al segundo contacto (casi siempre en la adultez): da herpes zóster.

o   Cuando la varicela da en los adultos, muchas veces es más grave el cuadro.

o   Cuando el herpes zóster da en niños, muchas veces duele poco e involuciona más rápidamente.

o   Es un virus dermoneurótropo: sigue las metámeras y nervios sensitivos correspondientes.

o   Varicela:

§  Período de incubación: 10-15 días.

§  Síntomas prodrómicos: fiebre, astenia, anorexia.

§  Cuadro clínico: desde una simple mancha eritematosa, hasta pápula, vesícula, pústula, erosión y costra. (En cielo estrellado: ya que cuando el paciente llega al consultorio, podemos ver todas esas lesiones al mismo tiempo). Muy pruriginoso.

§  Topografía: cara y tronco.

§  Involución: 2 semanas aproximadamente.

§  Tratamiento sintomático.

·         Aciclovir: usar SOLO en pacientes inmunodeprimidos.

o   Herpes zóster (2do contacto):

§  Lesiones vesiculosas que siguen el trayecto del nervio, con dolor intenso. (El dolor precede la lesión: es urente, quemante y continuo).

·         El dolor puede confundirse con: pleuritis, apendicitis, infarto del miocardio u otitis.

·         El dolor no desaparece al término de la erupción y puede persistir meses o años (neuralgia postherpética).

§  Topografía habitual: intercostal, pero puede afectar otras metámeras que siguen los nervios: ciático, oftálmico, coclear, cubital, auricular y ramas del trigémino.

·         El herpes con afectación oftálmica suele ser muy aparatoso, se extiende hasta la piel cabelluda con un intenso edema que cierra los párpados.

·         Síndrome de Ramsay-Hunt: afectación viral del ganglio geniculado. Hay infección en la concha del pabellón auricular con intenso dolor y disacusia, así como alteraciones sensitivas de la parte anterior de la lengua y parálisis facial transitoria. (Se debe sospechar de pacientes que tienen lesiones herpéticas en la punta de la nariz: signo de Hutchinson),

§  Sí deja inmunidad y por lo general no repite (excepto en pacientes inmunodeprimidos).

§  Complicaciones (poco frecuentes): encefalitis, crisis convulsivas, disestesias permanentes en el sitio afectado.

§  Duración: 2-3 semanas.

§  Diagnóstico:

·         Clínico.

·         Biopsia: células multinucleadas con cuerpos de inclusión.

·         Citodiagnóstico de Tzank.

§  Tratamiento: igual que la varicela.

§  Neuralgia postherpética: es impredecible, nadie sabe cuándo va a presentarse y qué intensidad tendrá.

·         Ya establecida, todos los medicamentos fracasan (opiáceos, carbamazepina, ansiolíticos).

·         Localmente se usa: capsaicina (bloqueador del neurotransmisor P) pero tiene resultados variables.

Varicela

Herpes zoster

Herpes zoster

·         EPSTEIN BARR VIRUS – MONONUCLEOSIS INFECCIOSA.

o   Se relaciona con la aparición de tumores como: carcinoma nasofaríngeo, linfoma de Burkitt, la enfermedad de Hodgkin y el linfoma de células B.

o   Es más frecuente al inicio de la infancia y al final de la adolescencia.

o   Más del 90% de los adultos han sido infectados pero ya han desarrollado anticuerpos contra él.

o   La vía de transmisión es al tener contacto con las secreciones bucales (por eso se le conoce coloquialmente como “la enfermedad del beso”). También puede diseminarse por medio de transfusiones sanguíneas y transplante de médula ósea.

o   Patogenia:

§  El virus infecta al epitelio de la bucofaringe.

§  A continuación se disemina por la circulación sanguínea, lo que conduce a la tumefacción del tejido linfático.

§  Existe una inversión del índice de células T CD4/CD8. El porcentaje de linfocitos T CD8 se dirige contra los antígenos del virus.

§  Los linfocitos B de memoria son reservorios para el virus en el cuerpo.

§  El receptor CD21, presente en la superficie de las células B y de las células epiteliales, es también receptor del componente C3d del complemento.

§  Tras la infección de las células epiteliales, éste se replica y genera viriones.

o   Manifestaciones clínicas:

§  Pueden ser asintomáticas o dar cuadros de faringitis leve (con o sin amigdalitis).

§  Periodo de incubación: 4 a 6 semanas.

§  Periodo prodrómico: fatiga, malestar general y mialgias. La fiebre puede ser leve y es más frecuente en las 2 primeras semanas de la enfermedad pero puede llegar a durar hasta 1 mes.

§  Síntomas: dolor faríngeo, malestar general, cefalalgia, dolor abdominal, náusea, vómito, escalofríos.

§  Signos: linfadenopatía, fiebre, faringitis o amigdalitis, esplenomegalia, hepatomegalia, exantema, edema periorbitario, enantema en el paladar e ictericia.

§  Cuadro clínico en ancianos: inespecífico, incluye fiebre duradera, fatiga, mialgias y malestar general.

o   Datos de laboratorio:

§  Recuento leucocítico: elevado (máximo de 10,000 – 20,000/ml) en la segunda o tercera semana de la enfermedad.

§  Linfocitosis (agrandados, con abundante citoplasma, vacuolas y muescas de membrana celular), más del 10% son atípicos (predominan las CD8).

§  Neutropenia.

§  Trombocitopenia.

§  90% de los casos: función hepática alterada.

§  Aminotransferasas y fosfatasa alcalina: ligeramente elevadas.

§  Concentración sérica de bilirrubina: elevada en 40% de los casos.

o   Diagnóstico:

§  Clínico.

§  Prueba de anticuerpos heterófilos

§  Prueba de anticuerpos específicos.

§  Detección del DNA, RNA o proteínas del virus.

o   Diagnóstico diferencial:

§  Citomegalovirus: mayor edad al momento de la presentación, mayor duración de la fiebre.

§  VIH: exantema difuso, úlceras orales y genitales, meningitis aséptica.

§  Toxoplasmosis: menos esplenomegalia, exposición a gatos o carne cruda.

§  HHV-6: mayor edad al momento de presentación.

§  Faringitis estreptocócica: no hay esplenomegalia, menos fatiga.

§  Hepatitis viral: mayores concentraciones de aminotransferasa.

§  Rubéola: exantema maculopapular, sin esplenomegalia.

§  Linfoma: linfonodos fijos, no dolorosos.

o   Tratamiento:

§  La mayoría se curan espontáneamente.

§  Medidas de sostén + reposo + analgesia.

·         Evitar actividad física durante el 1er mes para reducir la posibilidad de rompimiento esplénico

·         Tratamiento con glucocorticoides NO está indicado.

·         Prevención de obstrucción de vía aérea, anemia hemolítica autoinmunitaria, linfohistocitosis hemofagocítica y trombocitopenia grave: prednisona 40-60 mg/día con reducción gradual de dosis.

·         Aciclovir: no ha tenido impacto significativo.

o   Ha sido efectivo para el tratamiento de la leucoplasia vellosa a pesar de las recaídas comunes.

Leucoplasia vellosa

o   Complicaciones:

§  Poco frecuentes.

§  Alteraciones neurológicas: meningitis y encefalitis (más frecuentes).

·         Parálisis de pares craneales: VII par.

·         Síndrome de Guillain-Barré.

·         Mielitis transversa aguda.

·         Neuritis periférica.

§  Rotura esplénica: dolor abdominal, dolor irradiado a espalda o deterioro hemodinámico.

§  Obstrucción de las vías respiratorias superiores: por hipertrofia del tejido linfoide.

§  Sobreinfección bacteriana.

§  Raras: hepatitis (fulminante), miocarditis, pericarditis, neumonía con derrame pleural, nefritis intersticial, ulceraciones genitals y la vasculitis.

Mononucleosis infecciosa

·         CITOMEGALOVIRUS

o   Relacionado con defectos congénitos severos.

o   Favorecen la propagación: hacinamiento y falta de higiene personal.

o   El virus puede hallarse en: leche, saliva, heces y orina.

o   Transmisión: necesita de un contacto íntimo, repetitivo o prolongado.

§  Madre-feto, receptor de un órgano trasplante, receptor de médula ósea en trasplante o sujeto con SIDA (sexual).

o   Los pacientes pueden tener simultáneamente varias cepas.

o   Una vez infectado, el individuo será portador del virus TODA la vida.

o   Manifestaciones clínicas:

§  Infección congénita: infecciones inadvertidas, petequias, hepatoesplenomegalia, ictericia, microcefalia (con o sin calcificaciones cerebrales), retraso del crecimiento intrauterino, hernias inguinales y coriorretinitis

§  Infección perinatal:  neumonitis intersticial prolongada que en ocasiones coincide con infecciones por Chlamydia trachomatis, Pneumocystis o Ureaplsma urealyticum. No gana peso, presenta adenopatías, exantema, hepatitis, anemia y linfocitosis atípica.

§  Mononucleosis: más frecuente, fiebre elevada y prolongada, escalofríos, mialgias, cefalea y esplenomegalia.

§  Inmunodeprimido: fiebre prolongada, malestar, anorexia, cansancio, diaforesis nocturna, artralgias, mialgias, trastornos de la función hepática, linfocitosis atípica, taquipnea, hipoxia, tos, rara vez produce meningoencefalitis.

o   Diagnóstico:

§  Clínico.

§  Aislamiento del virus o la detección de antígenos o DNA del CMV a partir de muestras clínicas adecuadas.

o   Tratamiento:

§  Por transfusión de hemoderivados: transfusión de sangre de donantes seronegativos.

§  Uso de concentrado inmunoglobulínico (inmunoglobulina-anti CMV).

§  Aciclovir: su administración profiláctica puede disminuir las cifras de infección.

·         Ganciclovir es más efectivo.

·         Otros: valganciclovir, foscarnet (nefrotóxico, por lo que se debe usar con hidratación energética y ajustando la dosis), cidofovir.

Citomegalovirus congénito

Citomegalovirus - infección perinatal

·         HERPES VIRUS TIPO 8.

o   Relacionado con el Sarcoma de Kaposi, linfomas de derrame primario, la enfermedad muticéntrica de Castleman y el trastorno linfoproliferativo de los linfocitos B.

o   Infecta a los linfocitos B, macrófagos y células endoteliales y epiteliales.

o   Es más frecuente en: África central y del sur.

o   Durante la infancia.

o   Personas seropositivas casi siempre tienen una madre o un hermano mayor seropositivo.

o   Se transmite por medio de la saliva.

o   Se ha relacionado con trasplantes de órganos, uso de drogas IV y transfusiones de sangre.

o   Niños inmunocompetentes: fiebre y eritema maculopapular.

o   Inmunodeprimidos: fiebre, esplenomegalia, hiperplasia linfoide, pancitopenia o sarcoma de Kaposi de inicio rápido.

o   Las neoplasias se forman cuando hay inmunodepresión.

o   Tratamiento: antirretroviral contra el VIH/SIDA.

Herpes virus tipo 8

Sarcoma de Kaposi

BIBLIOGRAFÍA.

"Principios de Medicina Interna", Longo, 18va edición, Mc Graw-Hill, 2012.

"Fitzpatrick. Dermatology in General Medicine", Goldsmith, 8va ed., Mc Graw-Hill, 2012.

"Lecciones de Dermatología de Saúl", Amado Saúl, 15a ed., Méndez Editores, 2011.

"Manual de Dermatología", Conejo-Mir, 1a ed., Aula Médica, 2010.