Resumenes de Nefrología - Hipernatremia pt. I

HIPERNATREMIA

La hipernatremia es una de las dos alteraciones principales de la homeostasis del agua. La disminución del agua corporal total en relación con los electrolitos corporales totales se caracteriza por un aumento en la concentración de electrolitos en todos los líquidos corporales. En el compartimiento intracelular esto se manifiesta por disminución del volumen celular y aumento en la concentración de K+ intracelular. En el espacio extracelular, la manifestación inicial es un aumento de la concentración de Na+, que se traduce en el hallazgo de laboratorio de hipernatremia.

Esta alteración hidroelectrolítica no implica una alteración de la homeostasis del Na+; más bien es un trastorno de la concentración de Na+ secundario a un déficit de agua respecto a la sal. El contenido corporal total de Na+ es el principal determinante de volumen extracelular y en una situación de homeostasis del agua conservada no tiene un efecto importante sobre la concentración de Na+. Las alteraciones del equilibrio del Na+ conducen a expansión o depleción isotónicas de volumen a menos que se acompañen también por un trastorno en la homeostasis del agua. Sin embargo, puede darse hipernatremia con un contenido corporal total de Na+ normal, aumentado o disminuido, manifiesto por las alteraciones correspondientes del volumen extracelular.

La hipernatremia es un problema clínico frecuente, con una prevalencia en pacientes hospitalizados del 0.5-2%. En adultos, pueden identificarse dos grupos diferentes de pacientes hipernatrémicos. Los pacientes que desarrollan una hipernatremia antes de ingresar en el hospital suelen ser ancianos o debilitados y a menudo presentan una infección aguda intercurrente. Por el contrario, los pacientes que desarrollan hipernatremia durante su hospitalización tienen una distribución de edad similar a la de la población hispitalizada general. En estos pacientes, la hipernatremia es una complicación yatrogénica que se asocia habitualmente a una disminución de la sed o a un acceso restringido al agua, en combinación con una prescripción inadecuada de adminitración de ésta.

REGULACIÓN DE LA HOMEOSTASIS DEL AGUA

La respuesta fisiológica de la hipertonicidad incluye tanto la conservación renal de agua como el estímulo de

la sed. La hipertonicidad es detectada por osmorreceptores situados en el hipotálamo, en la vecinidad de la pared anterior del 3er ventrículo. La activación de estos osmorreceptores estimula la secreción de arginina-vasopresina por neuronas cuyos soma celulares se localizan en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo y cuyos axones terminan en la porción posterior de la glándula pituitaria. En el riñón, la arginina-vasopresina modula la permeabilidad del agua del conducto colector. En ausencia de vasopresina, el conducto colector es relativamente impermeable al agua. La vasopresina ejerce su efecto sobre el conducto colector mediante activación de los receptores V2 de vasopresina situados en la cara basolateral del epitelio tubular. El receptor V2 se vincula a la adenilato ciclasa mediante proteínas ligadoreas de GTP; la unión del receptor activa la adenilato ciclasa, que cataliza la conversión de ATP en el segundo mensajero AMP cíclico. Mediante mecanismos dilucidados incompletamente, el cAMP etimula la inserción del canal de agua acuaporina-2 (AQP2) en la membrana celular apical. El aumento resultante de la permeabilidad hidráulica de la membrana apical de la célula permite la reabsorción pasiva de agua desde el conducto colector hacia el intersticio cortical isotónico y medular hipertónico. La excreción de una orina concentrada depende, por tanto, de la generación y mantenimiento de un gradiente osmótico corticomedular así como de la utilización del gradiente por medio de la respuesta tubular a la secreción de vasopresina.

La regulación osmótica de la secreción de vasopresina es extremadamente sensible. Por debajo de una osmolalidad del líquido corporal de 280 a 285 mmol/kg, se inhibe la secreción de vasopresina y los niveles plasmáticos de vasopresina son prácticamente indetectables. A medida que aumenta la osmolalidad del líquido corporal por encima de este umbral, la secreción de vasopresina aumenta de forma linela, de forma que aumentos de la osmolalidad del líquido corporal de sólo 1-2% conducen a incrementos detectables de los niveles plasmáticos de vasopresina. La respuesta renal a los cambios de secreción de vasopresina también es extremadamente sensible. La orina está diluida al máximo cuando se suprime la secreción de vasopresina; la concentración urinaria aumenta de forma lineal a medida que los niveles plasmáticos de vasopresina se elevan en respuesta de una tonicidad creciente del  plasma, alcanzándose la concentración urinaria máxima con niveles de vasopresina que corresponden a una osmolalidad plasmática de aproximadamente 295 mmol/kg. 

Aunque la conservación renal del agua es importante para prevenir mayor pérdida hídrica, no es suficiente para evitar una hipertonicidad progresiva o para devolver la normalidad a la tonicidad plasmática. La última defensa frente al desarrollo de hipertonicidad e hipernatremia es la estimulación osmótica de la sed y el aumento subsecuente de la ingesta de agua. La sed también está mediada por osmorreceptores hipotalámicos situados en la pared anterior del tercer ventrículo. Estos osmorreceptores de la sed, aunque próximos a los que modulan la secreción de vasopresina, son anatómicamente diferentes. Los impulsos de estos osmorreceptores se proyectan a niveles más superiores de la corteza cerebral, donde producen la percepción de la sed y un comportamiento de búsqueda de agua. El umbral osmótico para la sed es aproximadamente 5 mmol/kg mayor que el de la secreción de vasopresina; una vez sobrepasado este umbral, la sed aumenta de forma proporcional a medida que se eleva la osmolalidad del líquido corporal.

BIBLIOGRAFÍA:

"Tratado de Nefrología", Treviño, 1a edición, Editorial Prado, 2003.

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